Preservación de la fertilidad
La demanda por parte de la sociedad para preservar la fertilidad ha ido aumentando en los últimos tiempos, tanto por razones médicas como sociales, lo que ha hecho que se dedicaran más esfuerzos en perfeccionar las técnicas para llevarlo a cabo.
En el caso de preservar la fertilidad por causa social, se trata de hombres y mujeres que teniendo pareja o no, deciden posponer el tener descendencia hasta que su situación sea la adecuada. En el caso de las mujeres, esto va a facilitarles el poder tener un hijo más adelante sin tener que renunciar a que sea de su propio material genético.
Según datos del INE en el año 1986 la edad media para tener el primer hijo era entre 20 y 24 años y sólo un 2% de parejas lo tenían entre 34 y 39 años. En el año 2006, la edad media del primer hijo es entre los 30 y 34 años y un 20% de parejas entre los 34 y 39 años.
A diferencia de los varones, las mujeres nacen con una dotación de ovocitos en sus ovarios que van a ir desapareciendo progresivamente a lo largo de su vida. Aunque sólo un ovocito llegue a ser ovulado en cada ciclo menstrual, son cientos los que en cada ciclo se descargan del ovario para que uno llegue a concluir el ciclo de ovulación.
Esto tiene como consecuencia que la reserva ovárica se va agotando progresivamente de manera que al cumplir los 35 años, queda aproximadamente un 10% de la cantidad ovocitaria inicial. Esta disminución de cantidad va acompañada por una disminución de la calidad, por lo que a partir de los 35 años, las posibilidades de gestación de la mujer se ven mermadas y a medida que pasa el tiempo el deterioro es progresivo. Lógicamente esto va a estar condicionado por la reserva ovárica original, factores genéticos, ambientales y tóxicos a los que la mujer se exponga durante su vida.
Por todo ello, se aconseja realizar la preservación de la fertilidad cuando todavía haya una adecuada reserva ovocitaria, que generalmente es hasta los 35-38 años. En cualquier caso, incluso en edades mayores, debe valorarse cada caso de forma individual.
Cuando se trata de una indicación médica de preservación de la fertilidad como ocurre en pacientes que han de recibir un tratamiento oncológico, es importantísimo que haya una comunicación y sincronización temprana entre el oncólogo y el centro de reproducción, pues de la celeridad con la que se actúe, va a depender el éxito de la preservación.
El daño gonadal consecuencia de los tratamientos oncológicos es dosis y edad dependiente. Una de las secuelas es la amenorrea (desaparición de la regla) y la disminución drástica de la reserva ovárica llegando a quedar como si la mujer tuviera 10 años más. Por ello es tan importante la rápida comunicación entre profesionales, para intentar preservarle la fertilidad antes de iniciar el tratamiento oncológico. No siempre es esto posible, por lo que en ocasiones hay que limitarse a esperar a ver el efecto de la terapia oncológica. Es muy importante que los oncólogos se conciencien que no sólo hay que curar a la paciente sino que hay que intentar utilizar las terapias que siendo igual de efectivas, afecten lo menos posible a la fertilidad.
Las técnicas para preservar la fertilidad son:
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1- Congelación de ovocitos
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2- Congelación de embriones
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3- Congelación de tejido ovárico para posterior maduración ovocitaria in vitro
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4- Autotrasplante ovárico
En la congelación de ovocitos y de embriones, se requiere una estimulación ovárica previa y la aspiración de esos ovocitos mediante punción ovárica. Una vez obtenidos los ovocitos, los que sean maduros podrán congelarse y en el caso de que haya pareja masculina, se inseminarán para congelar los embriones resultantes. Con la aparición de la técnica de vitrificación se han mejorado considerablemente los resultados y la tasa de supervivencia tras la desvitrificación. Con esta técnica a diferencia de la congelación convencional, se evita la formación de cristales intracelulares gracias al uso de un crioprotector específico a unas concentraciones determinadas lo que hace que la supervivencia tras el proceso sea mucho mayor. Sin embargo, el número de recién nacidos es aún insuficiente para evaluar si podría haber riesgos específicos asociados a la técnica.
La congelación de tejido ovárico y su posterior maduración in vitro, no tiene todavía grandes resultados. Normalmente son ovocitos en estadio de profase I o vesícula germinal los que se utilizan para madurar in vitro, sin embargo la principal reserva en el tejido ovárico son de ovocitos en estadios más inmaduros con los cuales todavía no resulta factible este proceso. Habría que determinar las posibles alteraciones cromosómicas, genéticas y epigenéticas que podrían derivarse del proceso de la maduración in vitro.
El autotrasplante de ovario es otra técnica que aunque poco utilizada y por tanto con pocos resultados concluyentes, supone otra opción para estas pacientes. Se trata de trasplantar el ovario a una zona alejada de donde se vaya a recibir radioterapia, para que esta no afecte a la reserva de ovocitos del ovario. Por ejemplo en el brazo (trasplante heterotópico).
En otras ocasiones el tejido ovárico reimplantado ha sido previamente congelado. En esta técnica existe el riesgo de la isquemia transitoria que sufre el tejido trasplantado hasta que se produce la revascularización. Al reimplantarlo, se hace en la fosa iliaca donde antes se encontraba el ovario (trasplanta ortotópico).
En los casos en los que se reimplanta el tejido ovárico, no sólo se preserva la fertilidad sino que se puede recuperar la función endocrinológica del ovario.
No se aconseja la preservación de la fertilidad en aquellas mujeres que presenten metástasis u otros factores que desaconsejen la estimulación ovárica.
En el caso de preservación de la fertilidad en varones, se trata de congelar espermatozoides. Debido a la alta prevalencia del tumor testicular en varones entre 15 y 35 años, es muy importante plantearles la preservación de la fertilidad y posibilitarles para que puedan en un futuro disfrutar de su paternidad.
La principal indicación médica es cuando el varón va a recibir algún tipo de tratamiento oncológico que dejará como secuela una azoospermia que no siempre será reversible. En estos casos es también crucial la celeridad en la actuación del oncólogo, que debe remitir al paciente al centro de reproducción, donde se congelaran tantas muestras como sea posible antes de que éste comience la terapia.
Existen otras indicaciones no médicas como pueden ser preservar semen previo a vasectomía o durante los tratamientos de reproducción asistida si el varón no puede estar presente o cuando tiene dificultades en recoger la muestra.
En definitiva, la preservación de la fertilidad es una opción que facilita de forma efectiva la posibilidad de tener descendencia y es una técnica habitual en muchos centros de reproducción asistida. Existe un listado de centros de reproducción humana asistida que ofrecen este servicio en la web de la Sociedad Española de Fertilidad: http://nuevo.sefertilidad.com/socios/mapa.php
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