Medicación previa

 

Tratamientos

Para tener una mayor probabilidad de conseguir gestación tras un ciclo de FIV, debemos contar con un número adecuado de embriones de buena calidad para ser transferidos. Los embriones deben superar distintas etapas a lo largo de su desarrollo. Muchos de ellos se quedan por el camino, por lo que el número de embriones con los que se cuenta al final del tratamiento para su transferencia al interior del útero, es generalmente inferior al número de ovocitos con los que se ha iniciado el proceso. 

Como de forma natural sólo llega un ovocito al momento de la ovulación, a pesar de que son varios los candidatos en cada ciclo, debemos estimular al ovario para aumentar el número de estos que alcancen la madurez y puedan ser ovulados, mejorando así las probabilidades de gestación. 

El tratamiento está basado en la acción hormonal de las proteínas que intervienen de forma natural en el control del ciclo ovárico. Modificando las dosis que se encuentran de forma fisiológica, es posible estimular los ovarios y aumentar el número de ovocitos que maduran en un mismo ciclo (normalmente entre 10-12 por ciclo). 

La medicación es individualizada para cada paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos factores como son la edad de la mujer, el funcionamiento de su ovario, sus niveles hormonales basales... Así mismo, dos pacientes que estén recibiendo la misma dosis de gonadotrofinas, no tienen por qué tener exactamente la misma respuesta. En una primera fase del tratamiento, debemos hacernos con el control absoluto del ciclo, para evitar así las ovulaciones espontáneas por parte de la paciente, para lo cual tenemos dos opciones:

 
 

TratamientosLa elección del uso de agonistas o de antagonistas, para el ciclo de tratamiento, le corresponde al médico, que la adecuará individualmente a cada paciente. 

La medicación se administra mediante inyecciones intramusculares o subcutáneas y precisa de una continua monitorización de la respuesta de la paciente al tratamiento. Este seguimiento se realiza mediante ecografías transvaginales donde se controla el crecimiento de los folículos (globos de líquido en el ovario donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de la producción de estradiol (hormona que se produce en el folículo y que va aumentando a medida que éstos se van desarrollando). En base al resultado de estos dos parámetros, se va regulando las dosis de gonadotrofinas que debe recibir la paciente. 

Con el control ecográfico y hormonal, determinamos el momento exacto del desarrollo de los folículos y cuándo deben ser aspirados (lo que se denomina punción folicular) en el quirófano, para su fecundación in-vitro. La punción y aspiración de los folículos debe realizarse antes de que se produzca la ovulación, ya que de no ser así el ovocito es capturado por las trompas y ya no es posible acceder a él. 

Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento es suspendido antes de la punción folicular al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las posibilidades de éxito de la FIV disminuyen considerablemente. Esto ocurre cuando el número de folículos es muy escaso o cuando hay un incremento irregular en los niveles de estradiol que son indicativos de una mala calidad ovocitaria.

 

TratamientosOtra de las razones para cancelar un ciclo es el caso completamente opuesto al anterior, es decir, cuando la respuesta es tan elevada en número de folículos y en valores de estradiol en sangre, que puede comprometerse la salud de la mujer al desencadenarse un síndrome de hiperestimulación ovárica. En ambos casos tras desencadenar la ovulación con un fármaco que provoca una descarga de LH y FSH (lo más fisiológico), se aspiran los ovocitos y tras inseminarlos, se vitrifican para poderlos transferir en un ciclo posterior en el que no haya estimulación ovárica evitándose así el síndrome de hiperestimulación ovárica. 

Además de para conseguir más cantidad de ovocitos, la inducción de la ovulación es necesaria para que éstos acaben de madurar completamente. Por esta razón se administra una dosis de hCG (hormona que por su similitud con la hormona que desencadena la ovulación de forma natural, consigue el mismo efecto en las mujeres estimuladas artificialmente) o un bolo de GnRHa (que provoca un pico de LH y FSH) unas 36 horas antes de programar la aspiración folicular. 

Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio y transferidos el día correspondiente (ver cultivo de embriones y transferencia de embriones). Si el embrión implanta y por tanto se consigue el embarazo, es posible detectarlo mediante la determinación de la beta-hCG. La beta-hCG es una hormona secretada por el propio embrión, de forma que si está presente en sangre u orina no hay duda de que algún embrión ha implantado en el útero. 

Una semana después de detectar la producción de beta-hCG, es posible visualizar el saco embrionario mediante ecografía vaginal. La función de la beta-hCG en un ciclo natural es estimular a las células del folículo ovárico (que por la serie de cambios morfológicos y bioquímicos que tiene lugar poco antes de la ovulación ahora se llama cuerpo lúteo) para que continúen secretando progesterona y permitiendo el mantenimiento del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y asuma esta función.

 

TratamientosLa progesterona, producida por el cuerpo lúteo, es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite la adhesión y penetración del embrión al mismo. Además mantendrá el ambiente uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta el momento del nacimiento. No en vano se ha descrito como la hormona del embarazo. 

Debido a que en el proceso de la aspiración folicular, se extrae junto con el ovocito, gran cantidad de células que tapizan el interior del folículo (células de la granulosa) que son las encargadas de la producción de progesterona, es muy importante un aporte exógeno de progesterona para que no se vea comprometida la segunda parte del ciclo o fase lútea. 

En un ejemplo de ciclo, el inicio tiene lugar el día 21º del ciclo anterior, momento en el que empieza la administración del análogo de la GnRH para reclutar un mayor número de folículos que se desarrollarán en el ciclo siguiente y para suprimir la producción endógena de hormonas en el mismo ciclo; a partir de que ello ocurra, el desarrollo ovárico sólo dependerá de la administración exógena de la FSH, que deberá realizarse en la dosis prescrita por el especialista. 

TratamientosEl segundo día de menstruación se realiza un control de los niveles de estradiol para comprobar que éstos son basales y así poder iniciar la administración de la FSH. La FSH consigue, de forma controlada, estimular el crecimiento de los folículos hasta que alcanzan el tamaño adecuado para inducir la ovulación. 

Se administra la hCG el día 12º, y unas 36 horas después se aspiran los ovocitos (punción folicular) para ser fecundados en el laboratorio de FIV. A partir de este momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo embrionario hasta el día en que se realiza la transferencia de los embriones con mayor potencial de implantación en el útero materno. 

La administración de progesterona se inicia cuando lo hace la fase lútea, es decir, después de desencadenar la ovulación, y se mantiene hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo. Si se consigue la gestación, se continúa el suplemento de progesterona hasta que se visualiza el saco embrionario y el embrión con latido cardíaco. 

En el caso de que utilicen antagonistas de GnRH, el tratamiento comienza en el 2º-3º día de ciclo con la estimulación ovárica con FSH y a partir de un momento concreto en el que existe peligro de que se desencadene una ovulación espontánea, se añaden los antagonistas de la GnRH, que evitan que se produzca un pico de LH endógeno y nos permiten llevar el control del ciclo hasta el momento de desencadenar la ovulación.

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